子供シンポジウム参加申込み

コアメンバー申込み

下記フォームに必要事項を入力後、送信ボタンを押してください。

参加希望者氏名
必須
ふりがな
必須
郵便番号
必須
住所
必須
生年月日
必須
学校名
必須
※就学していない場合は「その他」と記入してください。
学年
必須
※就学していない場合は「その他」をお選びください。
連絡先
必須
※連絡の取りやすい電話番号
参加者メールアドレス
必須
※メール指定着信、アドレス拒否設定をしている方はdesk@kosodateforum.jpを受信できるようご設定ください。
参加者メールアドレス確認
必須
保護者の氏名
必須
続柄
必須
保護者のメールアドレス
必須
※メール指定着信、アドレス拒否設定をしている方はdesk@kosodateforum.jpを受信できるようご設定ください。
保護者のメールアドレス確認
必須
承認事項
必須




個人情報の秘密保持に関する誓約は こちら をご確認ください。
興味のあるテーマ例(3つチェック)
必須





グループ活動でやってみたいこと
得意なこと
必須






※その他を選択された方は具体例をご入力ください。
応募理由
必須
※100字程度